Themenschwerpunkte

Der Ombudsmann bearbeitet eine Vielzahl von Fragestellungen aus dem Bereich der privaten Krankenversicherung. Einige Themenbereiche, in denen Meinungsverschiedenheiten auftreten, sollen hier beispielhaft angesprochen werden.

 

Medizinische Notwendigkeit

Wann ist eine ambulante oder stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig? Diese Frage beschäftigt den Ombudsmann in einem Großteil der an ihn heran getragenen Fälle, wenn Behandlungskosten mangels medizinischer Notwendigkeit vom Krankenversicherer nicht erstattet werden. Versicherungsschutz besteht nämlich sowohl in der Krankheitskosten-vollversicherung als auch im Bereich der Zusatzkrankenversicherungen nur für Behandlungen, die medizinisch notwendig sind. Welche Behandlungen bzw. Heil- oder Hilfsmittel, alternative oder innovative Behandlungsformen medizinisch notwendig sind, lässt sich immer nur im Einzelfall bestimmen und erweist sich als ein weites Feld mit großem Auslegungsspielraum.

Der Ombudsmann verfügt ausschließlich über juristischen Sachverstand, sodass er bei offenen medizinischen Fragestellungen keine abschließende Sachaussage treffen kann. Seine vermittelnde Tätigkeit ist daher überwiegend darauf ausgerichtet, nochmals eine Überprüfung zu veranlassen oder in Härtefällen eine Kulanzlösung vorzuschlagen.

 

Gebührenstreit

Der Ombudsmann vermittelt in Auseinandersetzungen über die richtige Auslegung der Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte. Patienten und Versicherungsnehmer haben in diesen Streitigkeiten oft das Gefühl „zwischen den Stühlen“ zu sitzen, weil ihr behandelnder Arzt oder Zahnarzt ihnen bestimmte Gebührenpositionen in Rechnung gestellt hat, die ihr privater Krankenversicherer nicht erstattet. Die Überprüfung des Ombudsmanns ist darauf gerichtet, ob die Entscheidung des Versicherers auf sachfremden Erwägungen beruht oder im Einzelfall eine besondere Härte darstellt.

Der Ombudsmann tritt dafür ein, dass die Versicherer ihre Kunden aus dem Gebührenkonflikt so weit wie möglich heraus halten, indem sie nach Vollmachtserteilung oder Abtretungserklärung die Verhandlungen mit den behandelnden Ärzten oder den Abrechnungsstellen selbst führen und gegebenenfalls auch das Prozessrisiko tragen.

 

Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht

Anlass einer solchen Beschwerde ist entweder eine nachträgliche Vertragsanpassung oder die Beendigung des Vertrages durch den Versicherer durch Rücktritt, Kündigung oder Anfechtung wegen arglistiger Täuschung. Eine Anzeigepflichtverletzung liegt vor, wenn der Versicherte im Antrag für eine Krankenversicherung unvollständige oder sogar falsche Angaben gemacht hat oder seiner Nachmeldepflicht nicht nachgekommen ist. Das betrifft überwiegend Fragen zum Gesundheitszustand.

Der Ombudsmann prüft in diesen Fällen im Einzelnen, ob die gesetzlichen Voraussetzungen einer Anzeigepflichtverletzung erfüllt sind. Bei einer berechtigten Vertragsbeendigung kann der Ombudsmann nur empfehlen, sich an ein anderes Versicherungsunternehmen zwecks Vertragsabschlusses, ggf. im Basistarif, zu wenden.

Der Ombudsmann bittet die Versicherer stets die möglichen Folgen für die Versicherungsnehmer zu berücksichtigen und alle Möglichkeiten einer Weiterversicherung in Betracht zu ziehen. Dabei handelt es sich um eine Fortführung des Vertrages zu geänderten Bedingungen (Risikozuschlag, Leistungsausschluss).

 

Nachversicherungsnachweis bei Kündigungen

In einigen Fällen kommt es vor, dass Kündigungen wegen fehlendem oder nicht rechtzeitig eingereichtem Nachversicherungsnachweis als unwirksam zurückgewiesen werden. Dadurch kommt es bisweilen zu der Situation, dass bei zwei Versicherern Krankheitskostenversicherungen bestehen und doppelt Beiträge gezahlt werden müssen.

Der Ombudsmann prüft, ob eine realistische Möglichkeit zur Einhaltung der Frist bestand und wirkt auf eine kulante Handhabung des Versicherers hin, wenn den Versicherungsnehmer keine Schuld an der verspäteten Einreichung des Nachweises trifft. Sofern keine Einigung im Ombudsmannverfahren erreicht werden kann, wird der Versicherungsnehmer auf eine mögliche Verlegung des Versicherungsbeginns beim Nachversicherer hingewiesen.

 

Tarifwechsel

Das Tarifwechselrecht ist für Versicherungsnehmer oft im Zusammenhang mit Beitragsanpassungen interessant. Eine Hilfestellung durch den Ombudsmann besteht darin, auf eine möglichst umfassende Information des Versicherten hinzuwirken, wie durch einen Tarifwechsel der Beitrag reduziert werden kann.

Es kommt vor, dass ein Tarifwechsel aufgrund einer Gesundheitsprüfung abgelehnt wird. Hier verweist der Ombudsmann darauf, dass dieses Vorgehen nach § 204 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ausgeschlossen ist. Ein Wechsel kann lediglich von Risikozuschlägen bzw. Leistungsausschlüssen abhängig gemacht werden, wenn der Zieltarif Mehrleistungen vorsieht.

Weiterhin kann es bei einem unterjährigen Wechsel des Tarifs dazu kommen, dass sich die jeweiligen Selbstbehalte ungünstig addieren, so dass die erhoffte Beitragsersparnis aufgehoben ist. Hier spricht sich der Ombudsmann dafür aus, lediglich den höheren Selbstbehalt zu berücksichtigen oder den Versicherten zu informieren, dass der Tarifwechsel zum Ende des Versicherungsjahres durchgeführt werden sollte.

 

Physiotherapie

Die Vergütungshöhe von physikalischen Therapien ist ein weiterer Themenbereich, der den Ombudsmann beschäftigt – vor allem, weil es keine amtliche Gebührenordnung für Physiotherapeuten gibt. Die Versicherer orientieren sich oft an den Beihilfesätzen, die über den Sätzen der gesetzlichen Krankenversicherung liegen. Deshalb konzentrieren sich die Beschwerden auf die Frage, ob Privatversicherer für physiotherapeutische Maßnahmen höhere Vergütungen als die Beihilfe erstatten müssen. Eine höchstrichterliche Entscheidung zu dieser Problematik liegt bislang nicht vor.

Da vielfach den Versicherungsnehmern die entsprechenden Tarifbedingungen nicht bekannt sind oder diese falsch interpretiert werden, ist Schwerpunkt der Arbeit des Ombudsmanns die Überprüfung der entsprechenden Leistungsabrechnung sowie die Erläuterung der Bedingungen und der tariflichen Leistungen.

 

Zahnzusatzversicherungen

Meinungsverschiedenheiten treten im Zusammenhang mit Zahnzusatz-versicherungen auf, wenn eine gesetzlich versicherte Person für Zahnbehandlungen bzw. Kieferorthopädie eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen hat, aber weder von ihrer gesetzlichen Versicherung, noch aus der privaten Zusatzversicherung Leistungen erhält, weil beide der Auffassung sind, dass jeweils der andere einstandspflichtig ist. Der Ombudsmann prüft die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung des privaten Krankenversicherers.

 

Versicherungsfall vor Versicherungsbeginn

Grundsätzlich hat der Versicherer im Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonstige vereinbarte Leistungen zu gewähren. Das gilt jedoch nicht, wenn der Versicherungsfall bereits vor dem Versicherungsbeginn eingetreten ist. Das heißt, mit einem Versicherungsvertrag sollen nur die Risiken abgedeckt werden, die ungewiss sind und noch in der Zukunft liegen - nicht versichert sind bereits eingetretene Versicherungsfälle, sofern nichts anderes vereinbart ist.

Im Rahmen einer Vollversicherung kommt es in einer derartigen Konstellation fast immer zur Vertragsbeendigung, da in derartigen Situationen meist eine Anzeigepflichtverletzung vorliegt. Bei Zusatzversicherungen sehen die Versicherer häufig von einem Rücktritt oder einer Kündigung des Vertrages ab, zahlen aber für die konkrete Behandlung nicht. Hier prüft der Ombudsmann inwieweit die Voraussetzungen für das Vorliegen eines Versicherungsfalles vor Vertragsbeginn gegeben sind und ob eine Leistungspflicht besteht.

 

Professionelle Zahnreinigung

In den meisten Krankheitskostenvollversicherungen gibt es keine Regelung zur Erstattung der Professionellen Zahnreinigung (PZR). Lediglich in einigen Zusatzversicherungen ist die Erstattung dieser Leistung vorgesehen. Nach den Musterbedingungen, die den Versicherungsverträgen zu Grunde liegen, wäre eine PZR an sich nicht erstattungsfähig, da es sich nicht um eine Heilbehandlung handelt und die Leistung auch nicht als eigenständiger Versicherungsfall definiert ist. Im Rahmen des Ombudsmannverfahrens wird daher geprüft, inwieweit im Einzelfall eine Kostenübernahme erfolgen kann.

 

Beratungs- und Informationspflichten

Hierbei handelt es sich um Streitigkeiten, in denen es um die Beratung vor Abschluss der Versicherung, aber auch um Beratungspflichten während eines bestehenden Vertragsverhältnisses geht. In beiden Fällen erfolgt zunächst eine umfassende Aufklärung des Sachverhalts. Hierbei wird versucht, anhand des Beratungsprotokolls eine Aufklärung herbeizuführen. Jedoch stellen die Versicherungsnehmer den Inhalt des Beratungsgesprächs häufig anders dar als die Berater. Der Ombudsmann ist in diesen Fällen bemüht, Sachaufklärung zu leisten. Dies ist oftmals schwierig – manchmal auch unmöglich, da zwei sich widersprechende Schilderungen des Sachverhalts vorliegen.

Bei Beratungspflichten nach Abschluss des Vertrages ist zu klären, ob für den Versicherer ein Anlass für eine Nachfrage und Beratung erkennbar war. Hier ergibt sich regelmäßig das Problem, dass der Versicherer seiner Informationspflicht nachgekommen ist, der Versicherungsnehmer die Informationen jedoch nicht hinreichend zur Kenntnis genommen hat.