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Themenschwerpunkte

Der Ombudsmann hat eine Vielzahl von Fragestellungen aus dem Bereich der privaten Krankenversicherung zu bearbeiten. Einige Themenbereiche, in denen Meinungsverschiedenheiten auftreten, sollen hier beispielhaft angesprochen werden.

 

Medizinische Notwendigkeit

Die Frage der medizinischen Notwendigkeit beschäftigt den Ombudsmann in einem Großteil der an ihn heran getragenen Fälle, wenn Behandlungen mangels medizinischer Notwendigkeit vom Krankenversicherer nicht gezahlt werden. Versicherungsschutz besteht nämlich nur für Behandlungen, die medizinisch notwendig sind. Was medizinisch notwendig ist, lässt sich immer nur im Einzelfall bestimmen und erweist sich als ein weites Feld mit großem Auslegungsspielraum. Da der Ombudsmann ausschließlich über juristischen Sachverstand verfügt, kann er bei medizinischen Fragen kein abschließendes Urteil fällen. Seine vermittelnde Tätigkeit beschränkt sich meist darauf, nochmals eine Überprüfung durch ärztliche Sachverständige anzuregen oder in Härtefällen eine Kulanzlösung vorzuschlagen.
 

Gebührenstreit

Der Ombudsmann vermittelt auch in Auseinandersetzungen über die richtige Auslegung der Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte. Patienten und Versicherungsnehmer fühlen sich in diesen Streitigkeiten oft, als ob Sie „zwischen den Stühlen“ sitzen würden, weil ihr behandelnder Arzt oder Zahnarzt ihnen bestimmte Gebührenpositionen in Rechnung gestellt hat, die ihr privater Krankenversicherer nicht erstattet. Sie selbst verfügen nicht über ausreichende Fachkenntnis, sich in diesem Streit zu positionieren. Der Ombudsmann sucht hier nach einer vermittelnden Lösung mit dem Bemühen, den Versicherungsnehmer weitgehend aus dem Streit herauszuhalten.
 

Beitragsanpassungen

Ein Teil der Beschwerden, die den Ombudsmann erreichen, betreffen Beitragsanpassungen in den Tarifen der Versicherten. Sie möchten in diesen Fällen gerne vom Ombudsmann wissen, ob die Prämienerhöhung rechtlich korrekt ist und bitten ihn, dass er etwas dagegen tut. Die Beitragskalkulation erfolgt jedoch auf der Grundlage einer amtlichen Kalkulationsverordnung und wird von einem unabhängigen Treuhänder genehmigt. Der Ombudsmann kann die Rechtmäßigkeit von Beitragsanpassungen daher nur formal überprüfen. Er holt aber weitere Informationen zur Möglichkeit der Beitragssenkung, etwa durch einen Tarifwechsel, ein.

 

Gemischte Krankenanstalten

Streitigkeiten entstehen auch im Bereich der Kostenerstattung für stationäre Heilbehandlungen. Welche Kosten erstattungsfähig sind, ist aus dem Versicherungsvertrag ablesbar. Der Versicherungsschutz umfasst nur medizinisch notwendige stationäre Krankenhausaufenthalte. Kur-, Rehabilitations- und Sanatoriumsaufenthalte sind regelmäßig nicht im Versicherungsschutz enthalten. Ein Großteil der Kliniken bietet beide Behandlungsmöglichkeiten an. Sie werden „gemischte Krankenanstalten“ genannt. Hier rät der Ombudsmann den Versicherten, eine schriftliche Leistungszusage vom Krankenversicherer einzuholen, bevor sie sich in einem solchen Haus in Behandlung begeben. Ansonsten besteht kein Versicherungsschutz. Nur in Ausnahmefällen kann hier noch eine gütliche Einigung erreicht werden. Nützliche Informationen zum Thema stationäre Heilbehandlung finden sie unter: www.derprivatpatient.de.

 
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