Themen, die bewegen

Im Rahmen unserer Schlichtungstätigkeit erhalten wir einen umfassenden Überblick über Fragen zur Privaten Krankenversicherung, die Versicherte bewegen.

Hier möchten wir einzelne Schlichtungsthemen aufgreifen und über aktuelle Rechtsprechung berichten.

Krankentagegeld bei beruflicher Wiedereingliederung

Kehrt ein Arbeitnehmer nach langer Krankheit wieder stundenweise an seinen Arbeitsplatz zurück, endet meist die Zahlung des Krankentagegeldes seitens seines privaten Krankenversicherers.

Das ist rechtens, denn ein Anspruch auf Krankentagegeld aus einer privaten Krankentagegeldversicherung endet, sobald der Versicherte gesundheitlich in der Lage ist, stundenweise wieder in seinem Beruf zu arbeiten.

Der Anspruch auf Krankentagegeld setzt Arbeitsunfähigkeit des Versicherten voraus. Diese liegt nach den Versicherungsbedingungen vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend „in keiner Weise“ ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Das heißt, dass ein vereinbartes Krankentagegeld nur dann gezahlt wird, wenn der Versicherte in vollem Umfang – also zu 100% - arbeitsunfähig ist. Kann der Versicherte seine bisherige berufliche Tätigkeit zumindest teilweise ausüben, so ist die Voraussetzung für die Zahlung von Krankengeld nicht erfüllt.

Der Bundesgerichtshof (BGH) bestätigte mit seinem Urteil vom 11.03.2015 (Aktenzeichen: IV ZR 54/14) die Rechtmäßigkeit dieser Vertragsbestimmung der privaten Krankenversicherer. Der BGH erachtete eine vollständige Ablehnung einer Krankentagegeldzahlung in der Wiedereingliederung für zulässig, denn es liegt keine 100%ige Arbeitsunfähigkeit mehr vor.

Bei der Bearbeitung der Schlichtungsanträge von Versicherten zu diesem Thema wird allerdings eine Lücke im Versicherungsschutz deutlich, da der Verdienstausfall bei der Wiedereingliederungsmaßnahme nicht durch Krankentagegeld ersetzt wird und der Arbeitgeber ebenfalls kein Entgelt zahlt.

Und: Privatversicherte sind hier schlechter gestellt als gesetzlich Krankenversicherte. Diese beziehen während der stufenweisen Wiedereingliederung Krankengeld oder bei Zuständigkeit der Rentenversicherung Übergangsgeld und sie gelten in dieser Zeit noch als arbeitsunfähig (im Sinne der GKV).

Einzelne private Krankenversicherer schließen diese Lücke in ihren Tarifbedingungen und gewähren auch im Falle einer betrieblichen Wiedereingliederungsmaßnahme die Weiterzahlung des Krankentagegeldes, ggf. anteilig.

Im Sinne der Versicherten würde der Ombudsmanns eine Erweiterung des Leistungsspektrums der privaten Krankenversicherer für die Zeit einer Wiedereingliederungsmaßnahme begrüßen, um eine sinnvolle stufenweise Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit nach einer langen Krankheit zu unterstützen.

Cannabis auf Rezept

Seit dem Jahr 2017 bestehen die gesetzlichen Rahmenbedingungen, um als Patient Cannabis (Hanf) auf Rezept zu erhalten.

Durch das vor fünf Jahren verabschiedete „Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ können Haus- und Fachärzte seitdem Cannabis-Arzneimittel wie beispielsweise getrocknete Medizinal-Cannabis-Blüten, Cannabis-Extrakte oder Cannabis-Fertigarzneimittel zur Schmerztherapie verordnen.

Aufgrund der medialen Aufmerksamkeit zu diesem Thema und der seither regelmäßig erfolgenden Berichterstattung gehen offenbar viele Versicherte davon aus, dass seit der Gesetzesänderung die Kosten für Cannabis-Arzneimittel grundsätzlich vom privaten Krankenversicherer getragen werden müssen. Im Schlichtungsverfahren zeigt sich, dass die Erwartungen hoch sind, hier aber oft Missverständnisse bestehen.

Damit der private Krankenversicherer die Kosten einer Cannabis-Therapie erstattet, müssen neben der grundsätzlich erforderlichen ärztlichen Verordnung und dem Bezug des Arzneimittels aus der Apotheke weitere Voraussetzungen erfüllt sein. So muss diese Therapie - wie bei anderen Behandlungen auch - im konkreten Einzelfall medizinisch notwendig sein.

Insbesondere vor dem Hintergrund, dass bei der Einnahme von Cannabispräparaten auch starke Nebenwirkungen auftreten können und ein sehr hohes Suchtpotential besteht, wird eine Therapie mit Cannabis nur dann als medizinisch notwendig angesehen, wenn bei einer schwerwiegenden Erkrankung alle zugelassenen Therapieoptionen ausgeschöpft wurden. Häufig setzten Ärzte Cannabis in der Schmerztherapie bei schwerem und chronischem Krankheitsverlauf ein. Bagatellerkrankungen rechtfertigen hingegen – schließlich auch aus ärztlicher Sicht – nicht den Einsatz von Cannabis.

Arzneimittelrechtlich handelt es sich bei Cannabis um ein Betäubungsmittel. Daher müssen im Falle einer Cannabis-Therapie bestimmte arzneimittel- und betäubungsmittelrechtliche Vorgaben eingehalten werden, vor allem die Vorgaben der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung.

Die privaten Krankenversicherer prüfen diese vertraglichen und gesetzgeberischen Vorgaben und erstatten die Kosten für eine Therapie mit Cannabis nur in den Fällen, in denen diese Voraussetzungen vorliegen. Um keinem hohen Kostenrisiko ausgesetzt zu sein, empfiehlt der Ombudsmann daher den Versicherten, vor Behandlungsbeginn vom privaten Krankenversicherer eine Kostenzusage einzuholen.

Moderne Hörgeräte in der Krankenversicherung

Der Ombudsmann erhält regelmäßig Schlichtungsanträge, in denen sich Versicherte gegen ihren Versicherer beschweren, wenn dieser die Kosten für Hörgeräte nicht vollständig erstattet hat.

In vielen Fällen geht es dabei nicht um die Frage, ob eine Schwerhörigkeit vorliegt, die eine Hörgeräteversorgung erforderlich macht, sondern um die technische Ausstattung der gewählten Modelle. Private Krankenversicherer erstatten in diesen Fällen nicht alle Kosten der gewählten Hörgeräte mit der Begründung, dass einzelne Funktionen bzw. Ausstattungsmerkmale nicht medizinisch notwendig sind.

Den Versicherten verbleiben dann meist Eigenbeteiligungen im drei- oder vierstelligen Bereich, was für sie nicht verständlich ist, da die private Krankenversicherung den Fortschritt und die technische Weiterentwicklung unterstützt. Die Frage ist jedoch, welche Kosten der Versicherer – auch unter Berücksichtigung von innovativen Techniken und Fortschritt – zu übernehmen hat.

Oftmals geht es hier um moderne Hörsysteme mit zusätzlichen Funktionen, wie beispielsweise die Übertragung von Telefongesprächen oder Musik in die Hörgeräte. Solche Ausstattungsmerkmale erhöhen den Bedien- oder Tragekomfort. Sie dienen aber nicht der Wiederherstellung des Hörvermögens und sind damit nicht medizinisch notwendig zum Ausgleich der Schwerhörigkeit. Nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 22.04.2015 (IV ZR 419/13) übersteigen die Aufwendungen für ein Hilfsmittel das medizinisch notwendige Maß, wenn das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen aufweist.

Das sind bei Hörgeräten zusätzliche technische Funktionen, die über die Wiederherstellung eines allgemeinen durchschnittlichen Hörverständnisses hinausgehen, weil sie speziellen beruflichen Anforderungen, der Freizeitgestaltung, der Erhöhung des Bedien-/Tragekomforts oder ästhetischen Gesichtspunkten dienen.

Nach unserer Erfahrung könnte eine Eigenbeteiligung bei der Hörgeräteversorgung allerdings in vielen Fällen vermieden werden. Es zeigt sich, dass Versicherte oft vorab keine Kostenvoranschläge bei ihrem privaten Krankenversicherer einreichen. Dabei steht den Versicherten das Recht zu, vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000,- EUR überschreiten werden, vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Behandlung zu verlangen. In der Regel hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft nach vier Wochen zu erteilen, in dringlichen Fällen unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen.

Der Ombudsmann empfiehlt daher grundsätzlich, dass Versicherte sich an ihren privaten Krankenversicherer wenden, damit dieser dem Versicherten vor dem Bezug der Hörgeräte die Höhe der möglichen Kostenbeteiligung nennen kann.

Zudem sollten Versicherte eine vergleichende Anpassung von verschiedenen Hörgeräte beim Hörgeräteakustiker ihres Vertrauens durchführen lassen und dabei nicht allein hochpreisige Hörgeräte mit einer Luxusausstattung testen. Am Markt wird ein breites Spektrum an Hörgeräten in allen Preislagen angeboten, so dass jeweils im Einzelfall das medizinisch notwendige und geeignete Hörgerät ermittelt werden kann.

Wechsel in den Standardtarif

Bei dem Standardtarif handelt es sich um einen der Sozialtarife der Privaten Krankenversicherung. Dieser richtet sich vorrangig an ältere Versicherte, die aus finanziellen Gründen einen Tarif zu günstigeren Bedingungen benötigen.

Der Standardtarif garantiert den versicherungsfähigen Personen, dass sie keinen höheren Beitrag zahlen müssen, als den Höchstbeitrag nach dem allgemeinen Beitragssatz der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Ein im Standardtarif versichertes Ehepaar zahlt dabei insgesamt nicht mehr als 150 Prozent des Höchstbeitrages der GKV.

Das Leistungsniveau des Standardtarifs ist vergleichbar mit dem der GKV. Vergleichbar bedeutet jedoch nicht identisch. Das heißt, dass die Leistungen des Standardtarifs durchaus von denen der GKV abweichen können. Maßgeblich sind insofern immer die dem Standardtarif zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen. Ein Blick in diese empfiehlt sich also immer.

Im Rahmen des Schlichtungsverfahrens wird häufig die Frage gestellt, ob die Möglichkeit besteht, in den Standardtarif zu wechseln. Anlass sind oftmals gestiegene Beiträge oder das Erreichen des Rentenalters.

Für einen Wechsel in den Standardtarif müssen allerdings bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Zum einen sind ausschließlich Versicherte aufnahmefähig, die einen substitutiven Krankenversicherungsvertrag in einem anderen Tarif als dem Standardtarif vor dem 01.01.2009 abgeschlossen haben. Für Personen, die ihren Versicherungsvertrag erst danach abgeschlossen haben, ist das Zugangsrecht zum Standardtarif verwehrt.

Darüber hinaus sind gewisse Altersgrenzen zu beachten. So muss entweder das 65. Lebensjahr vollendet sein oder bei Vollendung des 55. Lebensjahres darf das jährliche Gesamteinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigen. Es können sich auch Personen versichern, die jünger als 55 Jahre alt sind, wenn sie eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Vorschriften beziehen oder beantragt haben und das gesamte Einkommen wiederum niedriger als die Jahresarbeitsentgeltgrenze ist. In jedem Fall muss mit Erreichen der jeweiligen Altersstufe eine Vorversicherungszeit in einem substitutiven Versicherungsschutz von mindestens zehn Jahren bestehen.

Ein Tarifwechsel in den Standardtarif ist zudem ausgeschlossen, für Personen, die in einem Unisex-Tarif versichert sind. Unter einem Unisex-Tarif versteht man einen geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarif. Der Standardtarif wird dagegen ausschließlich in der Bisex-Variante und damit geschlechtsabhängig kalkuliert. Der Wechsel aus einem Unisex-Tarif in einen Bisex-Tarif ist jedoch nicht möglich.

Der Notlagentarif – Übergangslösung bei finanziellen Schwierigkeiten

Der Notlagentarif wurde im Jahr 2013 im Zusammenhang mit dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung eingeführt. Sein Beitrag ist relativ niedrig und der Versicherungsschutz nur eingeschränkt. Es geht darum, dass der Versicherungsnehmer die Möglichkeit hat, die Beitragsschulden schneller abzubauen, bzw. keine neuen Prämienrückstände aufzubauen. Hierdurch soll eine weitere Überschuldung des Versicherten verhindert werden. Im Notfall soll der Versicherte jedoch abgesichert sein.

Wie kann ich in den Notlagentarif wechseln?

Es ist zu beachten, dass der Notlagentarif kein Wunschtarif ist, in den man nach Bedarf hinein und wieder hinaus wechseln kann. Der Zugang ist gesetzlich festgelegt. Daher kann der Versicherungsschutz nicht, wie viele Versicherte meinen, im Rahmen eines Tarifwechsels in den Notlagentarif umgestellt werden. § 193 Absatz 6 und 7 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) sieht ein Ruhen des Versicherungsvertrages und damit eine Einstufung in den Notlagentarif dann vor, wenn der Versicherte mit einem Betrag im Zahlungsrückstand befindet, der höher als eine Monatsprämie ist und die Forderung trotz zweimaliger Mahnung durch den Versicherer nicht fristgerecht ausgleicht.

Warum übernimmt mein Versicherer die entstandenen Kosten nicht?

Versicherte, die sich im Notlagentarif befinden, wenden sich häufig an den Ombudsmann, wenn der Versicherer die Erstattung von eingereichten Behandlungsrechnungen mit Hinweis auf den Notlagentarif ablehnt oder kürzt. Wichtig ist zu wissen, dass der Notlagentarif nur einen eingeschränkten Versicherungsschutz bietet. Übernommen werden nur – mit Ausnahme bei Kindern und Jugendlichen – die Behandlungen von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Auch ist der zu erstattende Steigerungsfaktor in der Leistungsabrechnung des behandelnden Arztes beschränkt. Um nachträgliche Schwierigkeiten bei der Kostenerstattung zu verhindern, ist es wichtig, den Arzt möglichst vor der Behandlung über den aktuellen Versicherungsstatus zu informieren.

Der stark eingeschränkte Versicherungsschutz verdeutlicht, dass die Versicherungsnehmer im eigenen Interesse schnellstmöglich die Zahlungsrückstände inklusive der angefallenen Mahn- und Säumniszuschläge begleichen sollten, um wieder in den Leistungsumfang des ursprünglichen Tarifs zu kommen. Zeichnet sich hingegen ab, dass die Zahlungsschwierigkeiten nicht nur vorübergehend sind, besteht die Möglichkeit beim zuständigen Sozialleistungsträger prüfen zu lassen, ob ein Anspruch auf Leistungen besteht. Die zuständige Sozialbehörde zahlt bei festgestellter Hilfebedürftigkeit einen Zuschuss für die Krankenversicherungsbeiträge, der sich an der Höhe des Basistarifs orientiert. Gleichzeitig wird der Versicherungsschutz wieder vom Notlagentarif in den zuvor versicherten Tarif umgestellt bzw. in den Basistarif.

Beiträge zu hoch – was tun?

Gibt es eine Möglichkeit, den Beitrag meiner privaten Krankenversicherung zu senken?

Eine solche Frage wird im Rahmen des Ombudsmannverfahrens oft gestellt. Tatsächlich gibt es einen gewissen vertraglichen Gestaltungsspielraum, den zu überprüfen es sich lohnt.

So steht allen Versicherten gemäß § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) ein sogenanntes Tarifwechselrecht zu. Das bedeutet, dass der Versicherungsnehmer verlangen kann, in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln – und zwar unter Anrechnung der aus dem Vertrag bereits erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen. Dies kann unter Umständen zu einer spürbaren Senkung der Beiträge führen.

Viele Versicherer orientieren sich bei der Umsetzung des Tarifwechsels an den Tarifwechsel-Leitlinien.

Zu beachten ist im Rahmen eines Tarifwechsels jedoch, dass dieser mit einer erneuten Gesundheitsprüfung verbunden sein kann. Dies ist dann der Fall, wenn der Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höhere oder umfassendere Leistungen vorsieht als der bisherige Tarif. Dann kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder angemessenen Risikozuschlag verlangen. Unabhängig davon kann sich ein Tarifwechsel jedoch auch vor diesem Hintergrund finanziell lohnen.

Auf der anderen Seite kann der neue Zieltarif mit Leistungseinschränkungen verbunden sein. Hier empfiehlt es sich, die einzelnen tariflichen Leistungsbestandteile genau miteinander zu vergleichen. Gegebenenfalls sieht der bestehende Tarif Leistungen vor, auf die ohne große Einschränkungen verzichtet werden kann. Doch auch an dieser Stelle gilt es unter Umständen vorsichtig vorzugehen. Denn eine spätere Rückkehr zum ursprünglichen Leistungsumfang kann – je nach gesundheitlicher Situation – wiederum nur unter erschwerten Bedingungen möglich sein.

Eine weitere Möglichkeit, die Höhe des Beitrages überprüfen zu lassen, besteht dann, wenn dieser einen Risikozuschlag für Vorerkrankungen beinhaltet.

Denn gemäß § 41 VVG kann ein Versicherungsnehmer die Herabsetzung und auch die Streichung des Risikozuschlags verlangen, wenn die risikoerhöhenden Umstände weggefallen sind oder ihre Bedeutung verloren haben. Der Versicherungsnehmer muss in diesem Fall durch fachärztliche Atteste nachweisen, dass eine vollständige Ausheilung der risikoerhöhenden Erkrankung vorliegt. Eine Beschwerdefreiheit über einen längeren Zeitraum genügt hierbei oftmals nicht.

Eine Verpflichtung des Versicherers, von sich aus die Risikozuschläge zu überprüfen, gibt es grundsätzlich nicht. Vielmehr obliegt es dem Versicherungsnehmer, seinen Gesundheitszustand im Blick zu behalten und eine Herabsetzung bzw. Streichung der Risikozuschläge zu beantragen. Dies ist ausschließlich mit Wirkung für die Zukunft möglich.

Sofern Sie klären möchten, ob der Beitrag für Ihre private Krankenversicherung gesenkt werden kann, können Sie sich in einem ersten Schritt an Ihren Versicherer oder Versicherungsberater wenden. Diese prüfen, welche Änderungsmöglichkeiten in Frage kommen.

Sollte es zu Schwierigkeiten bei der Umsetzung eines Tarifwechsels oder der Überprüfung eines Risikozuschlages kommen, können Sie sich gerne mit einem Schlichtungsantrag an den Ombudsmann wenden.