Themengebiete
Der Ombudsmann vermittelt zwischen Ihnen und Ihrem privaten Krankenversicherer bei Unstimmigkeiten in den Bereichen Krankheitskostenvollversicherung und Pflegepflichtversicherung sowie Zusatzversicherungen zur Kranken- oder Pflegeversicherung.
Im Folgenden finden Sie einzelne Themen, mit denen Sie sich an den Ombudsmann wenden können.
Alle Leistungsangelegenheiten und Vertragsfragen werden im Rahmen des Schlichtungsverfahrens behandelt. Häufig auftretende Themen sind:
Leistungsabrechnung
- Fehlende medizinische Notwendigkeit einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode
- gebührenrechtliche Einwände; die Rechnung steht aus Sicht des Versicherers nicht im Einklang mit der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ)
- tarifliche Beschränkungen
Erstattung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmittel
Beitragsanpassung
Tarifwechsel
Falschberatung durch einen Vertreter des Versicherers, einen Versicherungsmakler oder Versicherungsberater
Vertragsbeendigung
- durch Kündigung oder Widerruf
- Rücktritt, Kündigung, Anfechtung aufgrund einer Anzeigepflichtverletzung
Auch im Bereich der Pflegeversicherung - gemeint sind die private Pflegepflichtversicherung und die private Pflegeergänzungsversicherung - kann der Ombudsmann schlichtend tätig werden. Die Probleme können sich auf Vertragsfragen und auf Leistungsangelegenheiten erstrecken. Beispielhaft seien hier aufgezeigt:
- Anerkennung der Pflegebedürftigkeit oder Einstufung in einen Pflegegrad
- Leistungsfragen - etwa in den Bereichen Pflegehilfe und Pflegegeld, Hilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, Nachbarschaftshilfe etc.
- Leistungen bei häuslicher, teil- oder vollstationärer Pflege sowie bei Kurzzeitpflege
- Beitragsanpassung
Die Krankentagegeldversicherung bietet Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten und Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird.
Hierzu können u. a. folgende Problemstellungen auftreten:
- Vorliegen einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit
- Beendigung der Krankentagegeldversicherung aufgrund Berufsunfähigkeit
- Höhe des berücksichtigungsfähigen Nettoeinkommens
- Beendigung der Versicherung
Aus dem Bereich der privaten Kranken- und Pflegeversicherung fallen hierunter im Wesentlichen:
Zusatzversicherungen ergänzend zur Gesetzlichen Krankenversicherung, u. a.
- Zahnzusatzversicherung
- Stationäre Zusatzversicherung (z.B. Wahlleistung, Krankenhaustagegeldversicherung)
- Ambulante Zusatzversicherung (z.B. für Hörgeräte oder Brillen)
- Zusatzversicherung für Heilpraktikerbehandlung
- Zusatzversicherung für Kuraufenthalte
Krankentagegeldversicherung
Zusatzschutz zur Pflegeversicherung
Auslandsreisekrankenversicherung