Schlichtungsantrag stellen

Möchten Sie einen Schlichtungsantrag beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung einreichen? Hier gelangen Sie zum Online-Schlichtungsantrag. Sie haben aber auch die Möglichkeit, den Schlichtungsantrag (PDF-Dokument, 542.5 KB) herunter zu laden, auszufüllen und per Post an: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Postfach 06 02 22, 10052 Berlin oder per Fax an: 030 20458931 zu versenden.

Bevor das Verfahren vor dem Ombudsmann aufgenommen werden kann, ist eine Einverständnis- erklärung erforderlich, dass der Versicherer – soweit für das Ombudsmannverfahren von Bedeutung – Gesundheitsdaten an den Ombudsmann weitergeben darf und Ihre persönlichen Daten zur Durchführung des Schlichtungsverfahrens verarbeitet werden dürfen. 

Wir benötigen daher eine Erklärung, mit der Sie Ihren Versicherer, ggf. Ihren Versicherungsvermittler oder -berater bzw. Ihre behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht entbinden. Für den Fall, dass Sie den Schlichtungsantrag online ausfüllen, bitten wir Sie, die folgende Erklärung auszudrucken und zu unterschreiben:

• Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht und datenschutzrechtliche Einwilligung (PDF-Dokument, 248.2 KB)

Sie können diese Erklärung hochladen und Ihrem online-Schlichtungsantrag beifügen oder uns per Post oder FAX (Kontakt) zusenden.   

Führen Sie das Schlichtungsverfahren als Vertreter (Familienangehöriger, Rechtsanwalt, Versicherungsvermittler, etc.) für eine versicherte Person durch, benötigen Sie eine unterschriebene Vollmacht. Hier können Sie einen Vordruck für eine Vollmacht herunter laden:

• Vollmachtformular (PDF-Dokument, 14.1 KB)

Sollten Sie nicht über einen Acrobat Reader verfügen, können Sie diesen hier kostenlos downloaden: Zum Download hier klicken.