Schlichtungsantrag – Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung

Ich stelle den Antrag*

für mich.
für und im Namen einer anderen Person.

Angaben zu meiner Person

Anrede*

Vorname*

Nachname*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefonnummer

Telefonnummer 2

Faxnummer

Ihre E-Mail-Adresse*

Geburtsdatum*

.

Angaben zur Person, die ich vertrete

Wenn Sie als Vertreter (Familienangehörige, Rechtsanwalt, Versicherungsvermittler etc.) einer anderen Person mit der Durchführung des Ombudsmannverfahrens betraut sind, geben Sie bitte auch deren persönliche Daten an. Bitte beachten Sie, dass Sie für diesen Fall eine unterschriebene Vollmacht einreichen müssen. Eine vorgefertigte Vollmacht können sie hier herunterladen (PDF, 14.1 KB). Bitte senden Sie uns die unterschriebene Vollmacht per Post oder per Fax zu.

Anrede

Vorname

Nachname

Firmenname

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

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Dateiname:

Größe:

Angaben zum Versicherungsvertrag

Versicherte Person*

Versicherungsunternehmen*

Versicherungsnummer*

Angaben zum Versicherungsvermittler

Ich möchte mich über die Beratung eines Versicherungsvermittlers beschweren.

Diese Angaben sind erforderlich, wenn Sie sich über die Beratung eines Versicherungsvermittlers (Versicherungsvertreter, Versicherungsmakler) beschweren möchten.

Vorname

Nachname

Firmenname

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Telefonnummer

Faxnummer

Schweigepflicht*

Ich bin darüber informiert, dass eine Bearbeitung des Antrags nur dann möglich ist, wenn Sie Ihren Versicherer von der Schweigepflicht entbunden haben. Die Schweigepflichtentbindungserklärung (PDF, 248.2 KB) können Sie mit der Post senden oder direkt hochladen.

Entbindungserklärung hochladen

Dateiname:

Größe:

Haben Sie Ihren Anspruch bereits bei Ihrem Versicherer geltend gemacht?

Haben Sie bereits Beschwerde bei einer anderen Beschwerdestelle eingelegt?

Wann?

Läuft oder lief in gleicher Sache ein Gerichtsverfahren?

Wurde ein Antrag auf Prozesskostenhilfe wegen mangelnder Erfolgsaussichten abgewiesen?