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Schlichtungsantrag

  1. Zur Person
  2. Sachverhalt
  3. Prüfung
  4. Bestätigung
Ich stelle den Antrag*


Angaben zu meiner Person
Angaben zur Person, die ich vertrete
Wenn Sie als Vertreter (Familienangehörige, Rechtsanwalt, Versicherungsvermittler etc.) einer anderen Person mit der Durchführung des Ombudsmannverfahrens betraut sind, geben Sie bitte auch deren persönliche Daten an. Bitte beachten Sie, dass Sie für diesen Fall eine unterschriebene Vollmacht einreichen müssen. Eine vorgefertigte Vollmacht können sie hier herunterladen (PDF-Dokument). Bitte senden Sie uns die unterschriebene Vollmacht per Post oder per Fax zu.
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Angaben zum Versicherungsvertrag
Angaben zum Versicherungsvermittler
Diese Angaben sind erforderlich, wenn Sie sich über die Beratung eines Versicherungsvermittlers (Versicherungsvertreter, Versicherungsmakler) beschweren möchten.
Schweigepflicht*
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